Un malentendido en el informe médico puso en riesgo la cobertura de una costosa intervención quirúrgica de un cliente con seguro de salud, pero gracias a nuestra rápida y eficaz gestión, la aseguradora aprobó la operación en menos de 24 horas. Un caso real.
Recientemente, uno de nuestros clientes de seguro de salud nos contactó por una situación urgente mientras nos encontrábamos de viaje fuera de Europa. El cliente había sufrido un accidente mientras realizaba su entrenamiento regular en el gimnasio. Durante el ejercicio, se torció el pie, lo que resultó en una lesión considerable que requería atención médica inmediata. Al acudir a urgencias, el equipo médico determinó que se trataba de una lesión compleja que requería cirugía urgente.
Entrenando en un gimnasio, nuestro cliente con seguro de salud se lesionó y necesitaba cirugía urgente.
Dado que este tipo de intervención es costosa -en este caso, el coste de la intervención superaba los 10.000€-, el hospital solicitó la autorización de la aseguradora, pero, para sorpresa del cliente, la aseguradora denegó la cobertura, a pesar de tener contratado el seguro de salud. La razón del rechazo fue que la documentación presentada indicaba que el accidente ocurrió durante la práctica de un deporte que la aseguradora clasifica como de riesgo, el cual está excluido de la cobertura de su póliza.
Ante esta situación, el cliente se puso en contacto con nosotros para entender el rechazo de la aseguradora y saber cómo proceder. Tras recibir toda la documentación, observamos que había un malentendido en la descripción del accidente en el informe médico, lo que había llevado a la confusión sobre el tipo de actividad que realizaba el cliente. El médico había interpretado como deporte de riesgo la naturaleza del ejercicio, lo que llevó a la aseguradora a aplicar la exclusión de deportes de riesgo.
Una correcta comunicación en casos de urgencia es fundamental para evitar malentendidos.
Gestión y resolución rápida
Nos pusimos en contacto con el médico que había redactado el informe para aclarar los hechos y corregir la información. Explicamos a la aseguradora que se trataba de un entrenamiento rutinario en un gimnasio, y no de un deporte de riesgo. Gracias a nuestra intervención y a la revisión adecuada de los documentos, conseguimos que la aseguradora revisara su decisión. En menos de 24 horas, logramos la aprobación de la cirugía, lo que permitió que el cliente recibiera la atención médica necesaria, con todos los gastos cubiertos por su seguro de salud con AXA.
Lecciones clave para los asegurados con seguro de salud
Este caso destaca la importancia de que los informes médicos reflejen con precisión la naturaleza de los accidentes. Un pequeño malentendido en la comunicación, especialmente en situaciones de urgencia o cuando hay barreras idiomáticas, puede generar confusiones que resulten en la denegación de la cobertura. Además, subraya la necesidad de contar con profesionales como el equipo de Dylsi, que se dediquen a gestionar y mediar en este tipo de situaciones, para garantizar que los clientes reciban la atención que necesitan sin complicaciones.
Es fundamental que los asegurados conozcan las exclusiones de su póliza, como la exclusión de deportes de riesgo. En este caso, la intervención fue cubierta porque se trataba de un accidente durante un entrenamiento regular, pero los deportes de alto riesgo, como artes marciales o actividades extremas, en AXA están fuera de la cobertura. Conocer estas exclusiones puede ayudar a los asegurados a tomar decisiones informadas sobre sus actividades y su cobertura.
Este caso demuestra el valor de tener un equipo de soporte comprometido que pueda gestionar de manera rápida y eficaz cualquier incidente que surja con la aseguradora, protegiendo la salud y bienestar de nuestros clientes cuando más lo necesitan. En Dylsi, agencia exclusiva de AXA, nos comprometemos a estar a tu lado, proporcionándote el apoyo y la atención que necesitas para navegar por las complejas gestiones relacionadas a la cobertura de seguros.
